しみ取りというのは、あまり難しい仕事ではありません。とはいえ、「難しい仕事ではない」と言えるまでには、それ相応の経験は必要ですが。
「難しい仕事ではない」という真意は、ある程度の経験と知識が身につけば、そのあとはパターン的な仕事だということです。
①通常のしみ・そばかす、②肝斑、③大田母斑様色素斑、の三つを見慣れて覚えておくことが基本になります。次いで、④ほくろや⑤炎症後の色素沈着、⑥扁平母斑などの鑑別が必要です。
①と②または③は、時に鑑別が困難です。①と④～⑥は、ごくまれに鑑別が困難です。
もっとも、他院でしみ取りレーザー治療したあとの炎症後の色素沈着（戻りじみ）に、再びレーザーを当てるという初歩的な誤りを犯し、なおかつそれを「他院で取れなかったしみ」として、自院の宣伝のためにＨＰで紹介しているという、呆れたケースを見たことがありますが（当然、そのあとは、再び「戻りじみ」が出て、結局退くまでに倍の時間がかかってしまいます。ほとんど医療過誤だと思います。）、そういう言語道断な話は例外として、①と④～⑥は、通常、美容系の皮膚科医であれば、判断に悩むものではありません。
今回は、①～③の区別の難しかった例を紹介します。
両頬に対称的な、上のような色素沈着です。どうでしょうか？・・と言っても、普通のかたには、わからなくて当然ですね。ネットでしみのレーザー治療のことを調べていて、少し知識のある方であれば、下記のわたしの迷いがお解りいただけるかと思います。
①通常のしみにしては、小斑の大きさが揃いすぎている。色調も濃淡差が少ない。
②肝斑にしては、境界が鮮明。基礎に淡い「くすみ」のような大きな面が無い。
③大田母斑様色素斑にしては、色調が茶系で青の要素が無い。
①～③は、混在していることもあります。よくあるパターンは、②の肝斑に①の通常のしみが混在したケースで、この場合は、まずしみを焼いたあとで、カーボンピーリングを繰り返していくと、背景にある肝斑も薄くなっていきます。
①の通常のしみと③の大田母斑様色素斑の混在もときにあります。まず全体を５３２ｎｍ波長で取り除き、これで取れなかった部分はやや深いところに色素のある③の大田母斑様色素斑なので、１０６４ｎｍ波長で焼灼します。
①の通常のしみと③の大田母斑様色素斑の混在もときにあります。まず全体を５３２ｎｍ波長で取り除き、これで取れなかった部分はやや深いところに色素のある③の大田母斑様色素斑なので、１０６４ｎｍ波長で焼灼します。
このケースの場合は、①～③のどれなのか、あるいはどれとどれの混在なのか、ちょっとわかりませんでした。こういう場合の考え方としては、「直径２～３ｍｍほどを５３２ｎｍと１０６４ｎｍとで、テスト照射して半年～一年経過を見る」が適切です。
どちらでも取れていれば①で、どちらでも取れなければ②、１０６４ｎｍのみで取れていれば③です。
ただ、ちょっと気の長い話ですね、せっかく意を決して「しみを取ろう」とクリニックの門をくぐったのに。
幸いなことに、この方は、４年前に、反対側の頬の一部を他院でテスト照射していました。
だとすると、①または③、あるいは①と③の混在、ということになります。それならば、まずは５３２ｎｍ波長で全面打ちして良いはずです。
ただし、本当に②は無いのか？（たまたまテスト照射した部が、肝斑から外れていただけではないか？）に１００％の確信が持てないので、全面ではなく、濃いスポットのみ照射しました（下図）。
下図は一年後です。５３２ｎｍでほぼ取れたようです。
あるいは、③の大田母斑様色素斑でも、真皮の浅いところに色素のあるタイプは、茶色系で、５３２ｎｍ波長でも取れることがありますから、③だったのかもしれません（確定診断には病理組織検査が必要です）。・・これかな？結果的に振り返って正解は。
まあ、美容の世界の話ですから、悪性でさえなければ、診断は二の次、取れれば何だっていいんです。また、取れなければ話にならないし。
その後（昨年暮れ）網目状に残っている淡い色素面も、同様５３２ｎｍで焼灼しました。
いったん「戻りじみ」は出ますが、一年後にはさらにきれいになっていることでしょう。
※おまけのお話です。お客様から頂いた年賀状を紹介します。
単調で「あまり難しくない」仕事ではあるけれど、わたしは、この「しみを取る」という施術が一番好きかなあ。やってるこちらもすっきりして気持ちがいいです。
(2012.1.5)