その１は→こちら。
1 解剖的知識についての補足
解剖学的知識についてまとめておきます。
（Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections. Am J Ophthalmol. 2012 Oct;154(4):653-662.より引用）
一般的には眉間あるいは鼻根部が危険部位と言われていますが、法令線への注射で失明することもあるようです。上図は2012年に韓国ソウル大学が12例をまとめて報告した文献からの引用です。11例中5例で法令線に注射されていました。
それでは、眉間・鼻根と法令線だけが危険であとは大丈夫なのか？というと、そうでもないことは、先回紹介した中国の報告が示しています（→こちら）。上まぶたやこめかみといった個所への注入でも事故例が報告されているからです。
解剖学的には下図のように説明できます。
目の周りには、小動脈が網目状に張り巡らされています。これはsupraorbital a. やfrontal a.、lacrimal a.とつながっています。
これらはいずれも眼動脈(Ophthalmic)の枝です。ですから、運悪くこの細い動脈に針先がちょうど入ってしまえば、塞栓は起こりうるわけです。
こめかみの辺りには、superficial temporal a.のfrontal branchがあります。ここから眼動脈への流入もある、ということです。そう考えなければ説明がつきません。
解剖を知れば知るほど、「安全な個所などないのではないか？」と感じてしまいます。あえて言うと、目の下は外出血しやすい個所ではありますが小動脈は発達しておらず、症例報告もないので大丈夫かなあ？と思います。
２ ヒアルロン酸以外のフィラーなら安全か？
そんなことは無いです。そもそも日本で最初に報告された失明例は自己脂肪の眉間への注入によるものでした（日眼会誌、111巻1号p22-25）。2006年のことです。
また、すでに引用した中国および韓国の報告には、コラーゲンによる例もあります。およそ粘調なものを注入すれば、一般的に生じうる合併症だと言えます。
PRP（血小板濃厚血漿）に関しては、ゲル状に「活性化」して注入する方法でなければ安全なはずです。「活性化」したものは血栓そのものと言ってもいいですからリスクはあります。私が考案した方法（→こちら）は、抗凝固剤・血小板凝集抑制剤を加えたサラサラ血漿なので大丈夫です。
３ 失明したあと視力は回復しないのか？
必ずしもそうでもないです。世界で始めてヒアルロン酸の注入で視力障害を来たした報告は、2006年のドイツのものですが（Retinal branch artery occlusion following injection of hyaluronic acid (Restylane).Clin Experiment Ophthalmol. 2006 May-Jun;34(4):363-4.）、この例では「回復した」と記されています。また、前述の韓国の報告の中にも視力がある程度回復したケースがあります。
しかし大部分は回復しないようです。
４ 針の工夫について
マイクロカニューレという針があります。
上図のように先端が鈍になっていて、血管を傷つけにくいというものです。最近はこれを用いてヒアルロン酸注入を行う施設も多いようです。
「痛みや内出血を軽減します」という謳い文句で紹介されていることが多いようですが、これ絶対、血管内塞栓による失明のリスク軽減目的で皆さん導入されているんだと思いますよ。「失明のリスクが減るかもしれません」と書くとお客さん引いてしまうから書かないんだと思います。
有難いことにYouTubeに動画もあります（→こちら）。鈍針ですから、皮膚に刺さりません。なので、最初に普通の針でつついて小切開しておく必要があるようです。
とりあえず、私もマイクロカニューレを積極的に使用していこうと考えます。
ただし、明らかに（100%）血管内に入るリスクの無い個所、すなわち小じわに対して非常に浅く打つ場合には、これまで通り鋭針を使います。マイクロカニューレだと、細かい仕上がりはしにくいでしょう。
法令線や鼻などの深部に打つ場合は、これからはマイクロカニューレでなければ怖くて打てないかもです。
もう一つ、私のアイデアを紹介します。通常の針では、下図のように塞栓（embolism）を起こしえます。
そこで、下図のように通常の鋭針に細長く切れ目を入れてみます。この長さは小動脈の直径（約1mm）の2～3倍くらいあればいいでしょう。
すると、もし血管（動脈）に当たった場合、動脈内は陽圧ですから、ピンク矢印のように血管内→組織に向かって出血（内出血）が起きるはずです。ここでシリンジに圧を加えても、ヒアルロン酸は流出圧に押されて血管内に入りにくいのではなかろうか？
デメリットとしては、動脈に当たった時に血管外への出血量が多くなりますが、むしろそれは血管に当たったサインと考えて、ヒアルロン酸の注入を中止すればいいです。動脈に入っていることに気が付かずに注入して塞栓がおきるわけですから。
こういう針が、技術的・コスト的に作製可能かどうか、メーカーの方に問い合わせてみました。可能なようです。来週クリニックまで打ち合わせに来ていただくことになりました。
このテーマについては、また続き書きます。お楽しみに。
☆ーーーーー☆ーーーーー☆ーーーーー☆
文末にちょっと蛇足かもしれませんが・・私は開業以来ずっと非吸収糸によるたるみの引き上げを施術してきています。
多くの方が「糸は怖い、ヒアルロン酸でちょっとだけ直して欲しい」とおっしゃいます。
糸よりヒアルロン酸注射のほうが、よほど怖いと思いますよ。といっても飛行機が落ちるくらいの確率だとは思いますが・・。
今回のお話は、「安全だと思っていたヒアルロン酸ですら、こんなに怖いのか！」ではなく、「安全だと思い込んでいたヒアルロン酸のほうが、実は怖かったのか！」と驚いてください。
人間でも、優しそうな人が意外と恐かったり、恐そうな人が意外と優しかったりってあるじゃないですか。そういうことです。
その３に続く→こちら
（2014年9月26日記）
1 解剖的知識についての補足
解剖学的知識についてまとめておきます。
一般的には眉間あるいは鼻根部が危険部位と言われていますが、法令線への注射で失明することもあるようです。上図は2012年に韓国ソウル大学が12例をまとめて報告した文献からの引用です。11例中5例で法令線に注射されていました。
それでは、眉間・鼻根と法令線だけが危険であとは大丈夫なのか？というと、そうでもないことは、先回紹介した中国の報告が示しています（→こちら）。上まぶたやこめかみといった個所への注入でも事故例が報告されているからです。
解剖学的には下図のように説明できます。
これらはいずれも眼動脈(Ophthalmic)の枝です。ですから、運悪くこの細い動脈に針先がちょうど入ってしまえば、塞栓は起こりうるわけです。
こめかみの辺りには、superficial temporal a.のfrontal branchがあります。ここから眼動脈への流入もある、ということです。そう考えなければ説明がつきません。
解剖を知れば知るほど、「安全な個所などないのではないか？」と感じてしまいます。あえて言うと、目の下は外出血しやすい個所ではありますが小動脈は発達しておらず、症例報告もないので大丈夫かなあ？と思います。
２ ヒアルロン酸以外のフィラーなら安全か？
そんなことは無いです。そもそも日本で最初に報告された失明例は自己脂肪の眉間への注入によるものでした（日眼会誌、111巻1号p22-25）。2006年のことです。
また、すでに引用した中国および韓国の報告には、コラーゲンによる例もあります。およそ粘調なものを注入すれば、一般的に生じうる合併症だと言えます。
PRP（血小板濃厚血漿）に関しては、ゲル状に「活性化」して注入する方法でなければ安全なはずです。「活性化」したものは血栓そのものと言ってもいいですからリスクはあります。私が考案した方法（→こちら）は、抗凝固剤・血小板凝集抑制剤を加えたサラサラ血漿なので大丈夫です。
３ 失明したあと視力は回復しないのか？
必ずしもそうでもないです。世界で始めてヒアルロン酸の注入で視力障害を来たした報告は、2006年のドイツのものですが（Retinal branch artery occlusion following injection of hyaluronic acid (Restylane).Clin Experiment Ophthalmol. 2006 May-Jun;34(4):363-4.）、この例では「回復した」と記されています。また、前述の韓国の報告の中にも視力がある程度回復したケースがあります。
しかし大部分は回復しないようです。
４ 針の工夫について
マイクロカニューレという針があります。
「痛みや内出血を軽減します」という謳い文句で紹介されていることが多いようですが、これ絶対、血管内塞栓による失明のリスク軽減目的で皆さん導入されているんだと思いますよ。「失明のリスクが減るかもしれません」と書くとお客さん引いてしまうから書かないんだと思います。
有難いことにYouTubeに動画もあります（→こちら）。鈍針ですから、皮膚に刺さりません。なので、最初に普通の針でつついて小切開しておく必要があるようです。
とりあえず、私もマイクロカニューレを積極的に使用していこうと考えます。
ただし、明らかに（100%）血管内に入るリスクの無い個所、すなわち小じわに対して非常に浅く打つ場合には、これまで通り鋭針を使います。マイクロカニューレだと、細かい仕上がりはしにくいでしょう。
法令線や鼻などの深部に打つ場合は、これからはマイクロカニューレでなければ怖くて打てないかもです。
もう一つ、私のアイデアを紹介します。通常の針では、下図のように塞栓（embolism）を起こしえます。
そこで、下図のように通常の鋭針に細長く切れ目を入れてみます。この長さは小動脈の直径（約1mm）の2～3倍くらいあればいいでしょう。
すると、もし血管（動脈）に当たった場合、動脈内は陽圧ですから、ピンク矢印のように血管内→組織に向かって出血（内出血）が起きるはずです。ここでシリンジに圧を加えても、ヒアルロン酸は流出圧に押されて血管内に入りにくいのではなかろうか？
デメリットとしては、動脈に当たった時に血管外への出血量が多くなりますが、むしろそれは血管に当たったサインと考えて、ヒアルロン酸の注入を中止すればいいです。動脈に入っていることに気が付かずに注入して塞栓がおきるわけですから。
こういう針が、技術的・コスト的に作製可能かどうか、メーカーの方に問い合わせてみました。可能なようです。来週クリニックまで打ち合わせに来ていただくことになりました。
このテーマについては、また続き書きます。お楽しみに。
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文末にちょっと蛇足かもしれませんが・・私は開業以来ずっと非吸収糸によるたるみの引き上げを施術してきています。
多くの方が「糸は怖い、ヒアルロン酸でちょっとだけ直して欲しい」とおっしゃいます。
糸よりヒアルロン酸注射のほうが、よほど怖いと思いますよ。といっても飛行機が落ちるくらいの確率だとは思いますが・・。
今回のお話は、「安全だと思っていたヒアルロン酸ですら、こんなに怖いのか！」ではなく、「安全だと思い込んでいたヒアルロン酸のほうが、実は怖かったのか！」と驚いてください。
人間でも、優しそうな人が意外と恐かったり、恐そうな人が意外と優しかったりってあるじゃないですか。そういうことです。
その３に続く→こちら
（2014年9月26日記）