以前から私は、「普通のしみを取る分には、Qスイッチ機構が付いていれば、ルビー・アレキサンドライト・YAGのどのレーザーでも結果に変わりはありません」と繰り返し記してきました。
機械というのは適材適所、というか、術者の使いようによります。機械に罪はありません、というか、より良いレーザー機器の開発に携わっている技術者の方には常日頃、本当に敬意を抱いております。開発技術者の方々のおかげで、こうしてクリニックでしみ取りが出来ているわけですから。
しかし、「しみ取りにはQスイッチルビーレーザーが最高！」みたいな、おかしな誤った情報を根拠もなくネットで垂れ流す医師が現れました。あまりに目に余るので、少し釘をさしておかねば、と考えて、以下の記事を書きました。本邦でQスイッチルビーレーザーを現在の形まで改良を重ねてきた、旧ニーク現エムエムアンドニークまたは渋谷工業技術者の方々、ご容赦ください。
Qスイッチルビーレーザーの致命的な欠点とは、このレーザーが３準位レーザーである、ということです。
・・・なんだか、レーザーの話としてはあまりに初歩的すぎて、書いていて赤面の至りですが。
左が３準位レーザーで右が４準位レーザー（QスイッチYAGレーザーは４準位レーザー）です。一番下のラインが原子の基底状態で、ここに外部から光エネルギーを供給することで（pump）、原子は励起し、これが復するとき（実線の↓）に、レーザー光が出ます。ルビーレーザーでは、励起状態は二つありますが、この低い方のレベルから基底状態に戻るときのレーザー光を用い、YAGレーザーでは、３つある励起状態の下２つを移行するときのレーザー光を用います。
基底状態と励起状態とでは、原子は、基底状態のほうが安定しています。ですから、励起状態⇒基底状態でレーザー光を出すルビーレーザーでは、励起状態⇒励起状態でレーザー光を出すYAGレーザーに比べて、はるかに強いエネルギーを外部から供給してやらなければ、レーザー光が出ません。
いったん基底に戻った原子を再び励起させるには強い力が必要ですが、励起した同士を移行させるだけなら、弱い力で済むということです。
なおかつ、レーザー光を放出したあと基底状態に戻ってしまうルビーレーザーでは、次のレーザー光を照射するのにも、大きなエネルギーすなわち長い時間を要します。
ですから、QスイッチルビーレーザーのSPECを見ると、パルス幅は20nsecと長いし、照射間隔は最短でも0.8秒に１回とゆっくりです。QスイッチYAGレーザーだと、パルス幅は6nsecで、照射間隔は毎秒10回が可能です。
外部からの光エネルギー供給（pump）には、フラッシュランプを用いますが、Qルビーでは、これを強力なものにしなければならず、機械は大型化し、コストもかかりました。
昔のQスイッチルビーレーザーが3千万円以上したのは、この光供給部分が高額だったからです。高価な宝石のルビーが使われていたために高額だったのではありません。工業用のルビーというのは、ｋｇあたり１～２万円くらいです（ｋｇ当たりですよ、レーザーの発振原として使う量ならせいぜい数百円でしょう）。
ちなみに、YAGとは、ガーネットのことです。美容で使う場合には、「ガーネットレーザー」と言ったほうが、響きはいいかもしれません。もっともこれも工業用ですから、価格は安いです。
話を元に戻して、近年、たぶん、この外部からの光供給部分が、小型・低価格になったので、Qスイッチルビーレーザーの価格がQスイッチYAGレーザー並みに下がってきました。機械の故障頻度も少なくなったようです。
高エネルギーシステムというのは、当然故障も多くなります。昔のQルビーの機械は結露したり故障が多く大変でした。しかし、低価格で故障が少なくなったとはいっても、パルス幅や照射間隔は変わっていません。３準位レーザーの宿命です。
高エネルギーシステムというのは、当然故障も多くなります。昔のQルビーの機械は結露したり故障が多く大変でした。しかし、低価格で故障が少なくなったとはいっても、パルス幅や照射間隔は変わっていません。３準位レーザーの宿命です。
光供給システムのサイズやコストには限界があります。照射間隔を短くしようとすれば、一回の光供給を少なくせざるを得ず、すると、発振時のレーザーのピーク値は低くなりますから、十分な出力のレーザー光を出すには、パルス幅を長く取るしかありません。パルス幅が長くなれば、熱緩和時間（thermal relaxation time）の理論から考えて、当然、細胞内のマイクロレベルの熱ダメージは増えます。すると、炎症後の色素沈着は濃くなります。「20nsecならば、メラニン顆粒の熱緩和時間よりは短い」というのは詭弁に過ぎません。だいたいこういう生体の数値というのは、正規分布するからです。同じエネルギーを与えるなら、20nsecよりも6nsecの照射時間のほうが、細胞のダメージは少なくなるのは当然です（注）。
照射サイクルが0.8秒で１回が限界となると、１回のスポット径をなるべく大きくして対応せざるをなくなります。パチン・・・パチン・・・と、大きめのスポットでしみを焼いていくってことです。細かいそばかす状のものなど、大小混在したものは取りにくい。それで謳い文句は「大きめの斑状のしみはルビーレーザーで取りましょう！」になる。大きめの斑状のしみがYAGレーザーで取れないのではなく、小さな数多いしみを取るのにルビーレーザーは向かないのです。
「しみ取りにはルビーレーザーが最高！」みたいな、誤った情報発信をしている医師は、ルビーレーザーを、ルビーの赤い色から連想したのでしょう、車のフェラーリに例えています。苦笑しました。たしかにフェラーリに似ていますね。ルビーレーザーでのしみ取りは、狭く渋滞した日本の公道を、大排気量のフェラーリでドロンドロンと大げさな音をたてて走るのに似ています。
ルビーレーザーのメリットとして、よく主張されるのが、「ルビーレーザーの波長は、ヘモグロビンによる吸収が少なく、血管にダメージを生じません」です。
上図のルビーのところを見ると、ルビーの波長では、メラニンとヘモグロビンの吸収波長の比が小さいことがわかります。
しかし、これもおかしな話で、下図の皮膚の構造のイラストを見ていただくと判りますが、しみのメラニンのターゲットは、表皮の再下層、メラニン細胞のあるあたりです。ルビーレーザーの波長は短いので、これより深部には届きません。YAGレーザーでしみを取るときもそうです（1064nmの半波長に変換して用いるので532nm）。ですから、通常のシミ取りでは、ヘモグロビンとの吸収波長の差は問題となりません。血管はしみよりも深部にあるからです。
歴史的、最初に実用化されたレーザーは、ルビーレーザーでした。しかしYAGレーザーが開発されると、産業用・工業用のレーザーはすべてYAGに置き換わってしまいました。前記のような使い勝手の良さゆえにです。
現在、ルビーレーザーが残っているのは、この美容医療領域のみでしょう。その生命線ともいえる理論が、この、ヘモグロビンとメラニンとの吸収波長の比の話です。しかし、それも実は、よく考えてみると、眉唾というか、こじつけっぽい話なんですね。
ルビーレーザーが今なお、医療で使われているもう一つの理由として、いくつかの色素性疾患に対して、保険適応がある、という点があります。YAGレーザーにはありません。
これはなぜかというと、昔（２０年位前、レーザーの黎明期）、ルビーレーザーは大変高価だったので、個人医院のマーケットは期待できませんでした。現在のような美容皮膚科の個人クリニックはほとんど無かったのです。それで、病院での購入を促すために、メーカーが積極的に医療機器としての申請と、治験を行って、保険適応を通した、という事情があります。保険適応があれば、国公立の大病院への導入に有利です。YAGレーザーは、その当時から安価で（それでも1700万円くらいしたそうですが）、ルビーレーザーよりも売れ行きが良かったので、メーカーはそういう戦略を取りませんでした。
保険適応におけるルビーレーザーのメリットはそういう経緯で生じました。ですから、現在でも、保険診療を行っているお医者さんにとっては、ルビーレーザーのメリットはあります。この点が、Qルビーが産業界で廃れたあとも医療業界で生き残っている最大の理由だと思います。
しかし、しつこく記しますが、機械としてのQルビーのQYAGに対する優位性は、ありません。
私は、開業前に、Qスイッチレーザーとして、ルビーにしようかYAGにしようか、随分悩みました。そして、それなりの書籍を読み、この吸収波長の話について疑問を抱いて、メーカーの方に質問しました。しかし納得のいく答えが返って来なかったので、結局YAGレーザーを選びました。
大正解だったと思います。YAGレーザーはルビーに比べると、非常に軽快で使い勝手がいいし、波長の切り替えで、太田母斑様色素斑や肝斑、さらに、炎症後の色素沈着対策にまで使えるからです。
下図のようなしみ（肝斑合併）に対して、
まず、下図のように、細かなしみを532nm波長で取り、
そのあと、1064nm波長を用いたカーボンレーザーピーリングで肝斑および、532nm照射後の「戻りじみ」を薄くしていく、といった作業は、ルビーレーザーでは出来ません（下写真は５回終了時点。さらに繰り返すと、もっと薄くなっていきます（→こちら）。）
一方、ルビーレーザーでも取れるしみというのは、下写赤矢印のような斑状の大きなしみです。もちろんYAGレーザーでも取れます。当たり前ですが念のため。
下写真は、YAGレーザーで斑状のしみを取ったbrfore/afterです。細かいそばかす状のしみも一緒に取っていますが。
上記のQスイッチルビーレーザー万歳！の先生は、年末の皮膚科の地方会で、美容皮膚科のことをあまり知らない若手皮膚科医に向けてでしょう、演題を出して学会報告をする御予定のようです。
誤った知識が広められるのを見過ごすのは忍びませんから、私も出席して、上記の、
（１）３準位レーザーとしての限界についてどう考えるのか？
（２）ヘモグロビン吸収波長の話の詭弁についての指摘（もし引用されたらですが）
（３）「戻りじみ」対策についてどうしているのか？（パルス幅の広いルビーレーザーでは、理論上も実際も、炎症後色素沈着（戻りじみ）が強く出ます）
について、質問してみたいと考えています。
繰り返し記しますが、しみを取るのは、とくに斑状の大きなしみであれば、出力設定さえ誤らなければ、どの機種でも、また、誰にでも出来ることです。
医者の腕の見せどころは、肝斑など、取りにくいとされているものにどれだけ対処できるか？また、人によっては炎症後色素沈着（戻りじみ）が強く出ますが、そのときの対処、すなわち、ハイドロキノン軟膏はちゃんと自家製のものを処方しているか？カーボンレーザーピーリングなどの手段・ノウハウを持っているか？（→こちら）、にあります。
口だけ、というか、ホームページやブログの文章の勢いだけが景気のいい医者を信用してはいけません。内容をしっかり読み込んでください。
「肝斑はレーザートーニングでは良くなりません」とか、「戻りじみが出たら待っているしかないです」というのは、単に勉強不足なだけです。また、そういう医者に限って、自分の勉強不足をごまかすためなのか、「エビデンス、エビデンス」と言いますが、お前は、本当にレーザートーニングについて、英語文献を検索したことがあるのか？レーザーについての基礎工学の本を一冊でも通読したことがあるのか？と問いたい。
「エビデンス」という言葉を使うならば、まずは自分でしっかり調べて理解してからにしろよ。勉強不足な自分が知らない＝エビデンスが無い、じゃないぞ。どっかの「大御所」だかの先生の偏った意見の受け売りなどエビデンスでも何でもありません。
本当は、わたしはこの記事は書きたくなかったのです。始めに書いたように、「普通のしみを取る分には、Qスイッチ機構が付いていれば、ルビー・アレキサンドライト・YAGのどのレーザーでも結果に変わりはありません」で、流しておきたかったです。ルビーレーザーに賭けて開発して、QYAG並みの安価化にも成功し、保険適応のメリットで、何とかQルビーレーザーの製造販売を続けている会社や技術者の人たちを思えばこそです。
QYAGのメーカーが、今更太田母斑の保険適応を取ろうと、治験に投資するとは思えません（費用対収益が割に合わない）。だからQルビーは必要なんです。
この美容外科業界で、少し造詣の深い医者なら、以上に記したことは、皆、承知してはいても口には出さない暗黙の約束で、紳士協定のようなものです。だから、だれも「ルビーとYAGとどちらが優れているか？」なんて議論しようとはしません。
空気を読め！
と言いたい。今回の記事は、書き終わってもどうにも後味が悪いです。Qルビーのメーカーの方々、本当に御免なさい。太田母斑などの色素疾患を健康保険で通しておいたあなたがたの判断は本当に賢明だったし、患者にも貢献しています。その点だけでも、引き続きQルビーの存在意義というか、メリットは十分です。今後も保険診療を併用している先生方に売れ続けることでしょう。
（注） 「メラノソームの熱緩和時間は50nsecである」と成書には記されていることが多いですが、この50nsecというのは、Selective photothermolysisの理論を初めて提唱したDr. Rox R Andersonによる、メラノソームを0.5×1.0μmの楕円形としたときの理論的計算値です（Science Vol.220 p524-）。実際のメラノソームのサイズは様々で、その分布は正規分布でしょう。パルス幅20nsecで熱緩和時間を越えてしまうメラノソームも当然ありえます。
（2012年9月30日記）